２０２１年９月に、新しい糖尿病の飲み薬であるイメグリミン（商品名ツイミーグ）が発売され、２０２２年９月１日から、２週間の処方制限がなくなり、長期に処方ができるようになりました。このお薬は、ある製薬会社がメトホルミンの展開化合物を作っていたところ、その中で偶然にも、膵臓のβ細胞に作用し、特に食後のインスリン分泌を改善させる作用も持つ化合物が見つかり、世界で先駆けて日本で発売された新しいお薬です。

イメグリミンの構造としては、メトホルミンにかなり似ておりますが、作用上メトホルミンとの違いは、グルコース濃度依存的にインスリン分泌促進作用があることと、ミトコンドリアに作用する仕方がすこし違うため、メトホルミンに起こりうる副作用である乳酸アシドーシスが起きないとされているところです。

インスリン分泌を増強する作用については、昨年あたりから詳細なメカニズムが報告されています。論文によりますと、膵臓β細胞にて、NAMPT遺伝子の発現増強により、細胞内NAD+を増加させ、その結果、CD38の酵素反応により、サイクリックADPリボースが増加、小胞体からのカルシウムイオンの放出が促され、インスリン分泌が増強するとされています。また、サイクリックADPリボースが細胞膜のTRPM2 チャンネルに作用し、第１相のインスリン分泌を改善させるという報告もなされております。

イメグリミンの内服により、特に食後にインスリン分泌が改善し、食後の急激な血糖上昇が抑えられます。お薬の投与前後でブドウ糖負荷試験を行うと、ブドウ糖内服後３０分の血液中インスリン濃度が大きく改善しております。食後高血糖を改善し、その結果HbA1cが改善すると考えられております。

日本人に多い、太っていない、インスリン分泌が弱いタイプの糖尿病に有効な可能性があり、メトホルミンのように、肝臓からの糖新生を減少させ、特に空腹時の血糖値を低下させる薬剤とは、効果がかなり違う様子です。

メトホルミンとの併用も可能であり、多くの患者さんに使えますが、メトホルミンとの併用で消化器症状が有意に増えたデータがあり、患者さんによってはですが、メトホルミンを減量なり中止して使ったほうが望ましいかもしれないです。

トルリシティなどのGLP-1受容体作動薬を使っている患者さんではあまり効果がなかったというのが気になる点です。DPP4阻害薬使用中の患者さんでは十分な併用効果があるのに、GLP-1製剤の併用で効果が乏しかった原因についてはよくわかっておりませんが、GLP-1受容体作動薬との併用時は注意をしたいところです。

腎機能が低下している患者さんへの使用について、メトホルミンはeGFR 30未満が禁忌（使用してはいけない）となっておりますが、イメグリミンについてはeGFR 45未満は投与を推奨しないという書き方になっております。実際は腎機能低下例には使わないほうがよいでしょう。

長期処方の解禁により、当院でも適応のある患者さんには使ってゆきたいと考えております。ツイミーグについてご質問がある方は診察室にて承ります。

【参考文献】

↓開発したPoxel社の論文　インスリン分泌の模式図あり。

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0241651

↓ツイミーグがTRPM2に働きインスリン分泌を改善する報告

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523242/